CLUB BTT DEL SOLSONÈS

BUTLLETA D'INSCRIPCIÓ A LA 12a MARXA BTT DEL SOLSONÈS

NOM:__________________COGNOMS:_______________________________________

ADREÇA:________________________________________________________________

POBLACIÓ:__________________________CODI POSTAL:_______________

TELÈFON:___________________E-MAIL:___________________________

DATA NAIXEMENT:______________________D.N.I.___________________

NOM DEL CLUB____________________________de_________________

LLICÈNCIA:  NO  -  SI     NÚM. LLICÈNCIA_________________________

RECORREGUT ESCOLLIT: encercla l'opció escollida

LLARG (68 km)                 MITJÀ (39 km)                         CURT (23 km)

He llegit i accepto el Reglament de la 12a Marxa BTT del Solsonès del 31 de maig de 2009.

Signatura del participant             Signatura i DNI del pare/mare (tutor/a)
                                                            en cas de menor d'edat