CLUB BTT DEL SOLSONÈS

BUTLLETA D'INSCRIPCIÓ A LA 11a MARXA BTT DEL SOLSONÈS

NOM:__________________COGNOMS:_______________________________________

ADREÇA:________________________________________________________________

POBLACIÓ:__________________________CODI POSTAL:_______________

TELÈFON:___________________E-MAIL:___________________________

DATA NAIXEMENT:______________________D.N.I.___________________

NOM DEL CLUB____________________________de_________________

LLICÈNCIA:  NO  -  SI     NÚM. LLICÈNCIA_________________________

RECORREGUT ESCOLLIT: encercla l'opció escollida

LLARG (65 km)                 MITJÀ (48 km)                         CURT (27 km)

He llegit i accepto el Reglament de la 11a Marxa BTT del Solsonès del 25 de maig de 2008.

Signatura del participant             Signatura i DNI del pare/mare (tutor/a)
                                                            en cas de menor d'edat