CLUB BTT DEL SOLSONÈS
BUTLLETA D'INSCRIPCIÓ A LA 11a MARXA BTT DEL SOLSONÈS
NOM:__________________COGNOMS:_______________________________________
ADREÇA:________________________________________________________________
POBLACIÓ:__________________________CODI POSTAL:_______________
TELÈFON:___________________E-MAIL:___________________________
DATA NAIXEMENT:______________________D.N.I.___________________
NOM DEL CLUB____________________________de_________________
LLICÈNCIA: NO - SI NÚM.
LLICÈNCIA_________________________
RECORREGUT ESCOLLIT: encercla l'opció escollida
LLARG (65 km)
MITJÀ (48 km)
CURT (27 km)
He llegit i accepto el Reglament de la 11a Marxa BTT del Solsonès del 25 de maig de 2008.
Signatura del participant
Signatura i DNI del pare/mare (tutor/a)
en cas de menor d'edat